Nowotwory NET: wyjątkowo trudne w diagnozowaniu, bardzo skutecznie leczone

7 października 2020

Guzy neuroendokrynne (NET) to nietypowe i bardzo trudne w rozpoznaniu nowotwory.  Rozwijają się powoli, dając przy tym niespecyficzne objawy, które łatwo można pomylić z innymi chorobami. Zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza u wielu pacjentów podejrzewa się np. wrzody przewodu pokarmowego, astmę, menopauzę, a nawet nerwicę. Wiedza na temat guzów neuroendokrynnych jest wciąż niewystarczająca, a to sprawia, że rozpoznanie tej choroby zajmuje średnio nawet 52 miesiące! Natomiast to, co odróżnia ten nowotwór od innych to fakt, że nawet późno wykryty, w stadium rozsianym, może być skutecznie leczony.  Więcej na ten temat ekspert prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła, Kierownik Kliniki Endokrynologii i Nowotworów Neuroendokrynnych, Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, ENETS Center of Excellence, Przewodnicząca Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych.

Nowotwory neuroendokrynne, w skrócie nazywane NET (od ang. neuroendocrine tumors), to stosunkowo rzadkie i bardzo specyficzne nowotwory – w organizmie chorego mogą rozwijać się latami, nie wykazując przy tym żadnych charakterystycznych objawów lub imitując symptomy zupełnie innych chorób. To sprawia, że zanim pacjenci dotknięci nowotworem neuroendokrynnym usłyszą właściwe rozpoznanie, przez długie lata szukają pomocy u niewłaściwych specjalistów. Leczą się na astmę, chorobę wrzodową, stany zapalne jelit, zespół jelita drażliwego, a dojrzałe kobiety często ignorują symptomy, podejrzewając
u siebie pojawienie się menopauzy. Tymczasem nowotwór postępuje.

– Guzy neuroendokrynne mogą być hormonalnie czynne i manifestować się nadmiernym wydzielaniem substancji, takich jak hormony (np. insulina, gastryna, glukagon) lub aminy biogenne (np. serotonina). Stąd też w takich przypadkach lekarzem, do którego uda się chory będzie endokrynolog.  Często jednak (nawet w około 60%) guzy nie wydzielają hormonów – nazywamy je nieczynnymi hormonalnie. Rozwijają się one bezobjawowo lub dają niecharakterystyczne objawy ze strony układu pokarmowego, z którymi pacjent zgłasza się do gastroenterologa. Pacjenci niejednokrotnie bagatelizują objawy, co w rezultacie powoduje, że do właściwego lekarza zgłaszają się bardzo późno już w zaawansowanym stadium choroby (często dolegliwości są mylone z innymi, przebiegającymi w innych schorzeniach, jak np. bóle brzucha, biegunki, objawy flush, problemy gastryczne, itd.). Niestety dlatego guzy te bywają rozpoznawane dopiero w momencie, gdy pojawiają się przerzuty, głównie do wątroby – komentuje prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła, Kierownik Kliniki Endokrynologii i Nowotworów Neuroendokrynnych, Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, ENETS Center of Excellence, Przewodnicząca Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych.

Brak charakterystycznych objawów bądź symptomy sugerujące inne choroby sprawiają, że nowotwory neuroendokrynne często diagnozowane są zupełnie przypadkowo.

– W naszym kraju tego typu nowotwory są wciąż rzadko rozpoznawane i sprawiają niejednokrotnie wiele trudności diagnostycznych, dlatego konieczne jest upowszechnianie wiedzy o ich występowaniu oraz o nowych sposobach diagnostyki i leczenia. Istotne  jest, aby lekarz uwzględnił w diagnostyce różnicowej istnienie tych chorób. Nowotwory neuroendokrynne należą do chorób rzadkich. Wydaje się jednak, że niedługo będą musiały zmienić ten status, gdyż wg ostatnich badań okazuje się, że występowanie ich wynosi 8,4 osoby na 100 000 populacji. Wczesne rozpoznanie pozwala na wyleczenie lub spowolnienie rozwoju nowotworu i kontrolowanie jego przebiegu, co ma bezpośredni wpływ na podniesienie jakości życia chorych. – zauważa prof. Beata Kos-Kudła. W Polsce  poprawia się dostępność do diagnostyki tych nowotworów. W większości dużych miast można już wykonać podstawowe badania umożliwiające lub sugerujące rozpoznanie tej choroby. Dlatego uważam, że najlepszym rozwiązaniem jest prowadzenie wysokospecjalistycznej diagnostyki
i  leczenia w wybranych  ośrodkach, gdzie istnieje możliwość współpracy lekarzy wielu specjalności z różnych dziedzin medycyny: endokrynologii, gastroenterologii, chirurgii, onkologii, medycyny nuklearnej czy patomorfologii. Taka interdyscyplinarna opieka przyczynia się do wyboru najskuteczniejszych sposobów pomocy chorym z wykorzystaniem najnowszych zdobyczy dzisiejszej medycyny – dodaje.

GUZY NET – JAKIE SYMPTOMY MOGĄ WSKAZYWAĆ NA CHOROBĘ?

Niejednoznaczność w ocenie guzów neuroendokrynnych sprawia, że są bardzo trudne
w rozpoznaniu nawet dla wybitnych w swojej dziedzinie medycyny specjalistów. Pacjenci ze swoimi nietypowymi objawami zgłaszają się m.in. do kardiologów, pulmonologów, gastrologów czy alergologów. Istnieją jednak symptomy, których regularne, długotrwałe powtarzanie się może sygnalizować obecność nowotworu. Do takich należą m.in: objawy imitujące zespół jelita drażliwego, objawy podobne do astmy, napadowe zaczerwienienia skóry, trudności w oddychaniu, skurcze mięśni, obrzęki czy niewyjaśniony niepokój.

– Żołądkowo-jelitowo-trzustkowe (GEP) guzy neuroendokrynne (NET) stanowią 70% wszystkich guzów NET i 2% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Obecnie znaczna część nowotworów neuroendokrynnych jest pochodzenia płucnego. Wśród guzów czynnych hormonalnie najczęściej występują rakowiaki (58%). Insulinoma  (guz wydzielający insulinę) stanowi 15%, gastrinoma (guz wydzielający  gastrynę) 12%, VIP-oma (guz wydzielający VIP)  lub glukagonoma (guz wydzielający  glukagon) – ok 1%,  wszystkich guzów GEP – mówi prof. Beat Kos-Kudła. Wśród objawów najczęściej występującego zespołu rakowiaka, wymienia się: napadowe zaczerwienienie twarzy tzw. flush (90%), biegunkę (70%), dolegliwości bólowe jamy brzusznej (40%), uszkodzenie zastawek prawego serca (40-45%), teleangiektazje, świszczący oddech czy pellagrę. U niektórych chorych może występować tylko jeden, bądź dwa z wyżej wymienionych objawów. Z kolei insulinoma
z powodu nadmiernego wydzielania insuliny daje objawy niedocukrzenia, objawy neurologiczne z utratą przytomności oraz objawami sugerującymi napady padaczkowe włącznie. Trudności w leczeniu uporczywej choroby wrzodowej są charakterystyczne dla guza wydzielającego gastrynę, dlatego w przypadku, kiedy pomimo stosowania leczenia utrzymują się objawy należy pomyśleć o gastrinoma – dodaje.

DIAGNOZA I CO DALEJ?

To, co wyróżnia guzy neuroendokrynne na tle innych nowotworów to fakt, że rosną one znacznie wolniej, dając tym samym dużo lepsze rokowania. W przypadku nowotworów neuroendokrynnych nawet późne wykrycie choroby nie wyklucza szansy na skuteczne leczenie.  Jak podkreśla prof. prof. Beata Kos-Kudła to dobra wiadomość, biorąc pod uwagę, że niemal u 60 proc. pacjentów choroba rozpoznawana jest w stadium
z przerzutami do innych organów.

– Wybór leczenia tych guzów zależy przede wszystkim od ich zróżnicowania histopatologicznego i stopnia zaawansowania w czasie postawienia diagnozy, jak również od obecności objawów klinicznych zależnych od czynności hormonalnej. Oznaczanie specyficznych i niespecyficznych markerów biochemicznych GEP NET jest istotne w ustaleniu diagnozy i może mieć również znaczenie prognostyczne. W nowotworach neuroendokrynnych oprócz typowych badań obrazowych obejmujących tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, endoskopową ultrasonografię czy endoskopię, wykonuje się również charakterystyczne badania czynnościowe – scyntygrafię lub PET z oceną receptorów somatostatynowych (miejsc wiązania leków hormonalnych czy połączonych z radioizotopami stosowanymi w leczeniu NET). Leczenie chirurgiczne pozostaje nadal pierwszą linią terapii. Jednakże guzy te są zwykle diagnozowane w zaawansowanym stanie, kiedy ten rodzaj leczenia nie może być zastosowany – zauważa prof. Beata Kos-Kudła. W leczeniu farmakologicznym GEP NET bardzo ważną rolę odgrywają analogi somatostatyny.
W  przypadkach zaawansowanej, nieoperacyjnej choroby można zastosować również  terapię radioizotopową, metody ablacyjne oraz chemioterapię. Warto podkreślić, że w większości przypadków tych nowotworów, tzw. guzów wysokozróżnicowanych, mamy szansę nawet na kilkunastoletnie przeżycia tych chorych. Zdecydowanie lepiej rokują chorzy z zaawansowaną lokalnie chorobą, gorzej Ci, którzy maja już chorobę rozsianą. Dlatego też, mimo dobrych rokowań dla wielu guzów neuroendokrynnych, tego typu chorobę trzeba wykryć jak najszybciej i nie należy lekceważyć jej symptomów dodaje.

KATOWICE – MIASTO, W KTÓRYM NOWOTWORY NET LECZY SIĘ NA ŚWIATOWYM POZIOMIE

Skuteczne leczenie nowotworów neuroendokrynnych wymaga ścisłej współpracy wielu specjalistów. Na taką opiekę od zawsze mogli liczyć pacjenci Kliniki Endokrynologii i Nowotworów Neuroendokrynnych, Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Dzięki temu w 2015 roku ośrodek ten decyzją  Europejskiego Towarzystwa Leczenia Nowotworów Neuroendokrynnych (European Neuroendocrine Tumor Society – ENETS) jako pierwszy w Polsce i Europie Środkowo-Wschodniej uzyskał status Europejskiego Centrum Doskonałości Leczenia Nowotworów Neuroendokrynnych (Centre of Excellence). Obecnie pod opieką personelu medycznego z ośrodka pozostaje ponad 1500 pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi – NET,
z czego ponad połowa jest spoza województwa śląskiego. W katowickim Centrum konsultowane są przypadki z całego kraju. Jak podkreślają eksperci, w chorobach nowotworowych obok właściwego leczenia, liczy się także czas. Dlatego też pacjenci po otrzymaniu diagnozy mogą liczyć na kompleksową pomoc lekarzy zrzeszonych w Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych z kluczowych ośrodków diagnostyki i leczenia nowotworów neuroendokrynnych. Jednoczesna konsultacja kilkunastu różnych specjalistów, jak np. onkologów, endokrynologów, chirurgów, gastrologów, radiologów, patomorfologów czy lekarzy medycyny nuklearnej pozwala szczegółowo omówić dany przypadek i szybko wdrożyć odpowiednią terapię, zwiększając tym samym realną szansę pacjenta na lepszej jakości i dłuższe życie.

– Kadra Kliniki stworzyła pionierski (także w skali europejskiej) ogólnopolski projekt wdrożenia telemedycyny w obszarze endokrynologii i onkologii – TELENEN-Tumor Board Online: Ogólnopolskie Wielospecjalistyczne Konsylium Nowotworów. Są to telekonsultacje trudnych przypadków pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi przeprowadzane przez ekspertów krajowych z dziedziny diagnostyki i leczenia NEN oraz przy udziale stałego zespołu Tumor Board Kliniki Endokrynologii i Nowotworów Neuroendokrynnych  SUM. Konsultacje te odbywają się regularnie 2 razy w miesiącu, już od ponad trzech lat, w ramach TELENEN, z wykorzystaniem platformy internetowej, dzięki czemu lekarze z całej Polski mogą skonsultować swoich pacjentów z NET i ustalić dla nich najbardziej optymalne metody diagnostyki i leczenia – komentuje prof. Beata Kos-Kudła.

Z inicjatywy katowickiego Center of Excellence powstała w 2005 roku Polska Sieć Guzów Neuroendokrynnych będąca interdyscyplinarnym forum działającym przy Polskim Towarzystwie Endokrynologicznym, skupiającym specjalistów różnych dziedzin medycyny (prof. Beata Kos-Kudła jest przewodniczącą Rady Ekspertów). Pod auspicjami Kliniki powstał i jest prowadzony Krajowy Rejestr Guzów Neuroendokrynnych.

– Pracownicy Kliniki są inicjatorami i współautorami ogólnopolskich zaleceń postępowania w diagnostyce i leczeniu NET. Organizują też ogólnopolskie konferencje naukowe pt. „Kontrowersje w Nowotworach Neuroendokrynnych”, zajmujące się problematyką tych nowotworów – mówi prof. Beata Kos-Kudła. Prowadzone są też polskie i międzynarodowe badania naukowe w zakresie nowych metod molekularnej diagnostyki i monitorowania chorych z nowotworami neuroendokrynnymi – dodaje.

Artykuł powstał we współpracy z Ipsen Poland sp. z o.o.